仮申請入力項目

(1)商号または屋号(株式会社、有限会社等も必ず表記ください)

(2)代表者の氏名

(3)住所


(4A)電話番号

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(4B)FAX番号

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(5)設立年月日または開業年月日


(6)資本金

(7)業種(事業内容がわかるように記載ください)

(8)広告主のホームページのURL

(9)本広告の配信についての責任者(管理責任者)の氏名

(10)所属部署

(11)役職

(12)緊急連絡先の電話番号

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(13)電子メールアドレス

(14)本システムで配信する予定の本商品・サービス・プロダクト等(例:お問い合わせ、資料請求、サンプル請求、予約、トライアル申し込み、メールアドレス登録、訪問予約、会員登録など)およびその成果報酬金額

●商材(必須)

●成果報酬予定金額(必須)

(15)本商品・サービス・プロダクト等が掲載されているウェブサイトのURL

(16)その他、伝達事項    (前各号に掲げるものの他、当社が指定する広告主の業務に関する事項)